Black dots2008/05/24 19:10:22

Fig.1
Cordonnier C et al: Spontaneous brain microbleeds: sytemic review, subgroup analysis and standards for study design and reporting. Brain 130,1988-2003, 2007

brain microbleeds(BMBs)

結論は
The methodological quality of the lliterature on BMBs is generally poor.
BMBs are more frequent in peaple with cerebrovascular diseases than so-called 'healthy' adults.
BMBs are more frequent in ICH than in ischemic stroke.
The prevalence of BMBs is higher in recurrent than firstever stroke.
hypertension, radiological lacunaes and leucoaraiosis appear to be robust associations with BMBs.
Firm conclusions about the diagnositic utility of BMBs and their influence on prognosis and the effects of treatment are not possible, but these are the major priorities for future studies, which must be well-designed.

過去の無数のBMBの論文をreviewして問題点をあげている。一番感心したのは, Fig.1 であげているblack dotsの定義の問題です。図のAは典型的ですが、後頭葉に普通の出血のあとがあります。BにはおおきなCTで石灰化になるblack dotがあり、CDではまぎらわしい正常で黒くなるglobus pallidusとflow voidをしめしています。cavernous malformation Zabramski type VIも同じような像になります(わたしは大きいのはこっちにはいるとおもいますが、)MRだけでみているので組織証明は困難です。出血梗塞、ラクナ梗塞に伴う出血もblack dotsと同じようにうつります。日常MRをみているものとしては、いくらでもこういう画像をみるわけで、これでその意味をいうには、厖大な症例にfollow upが必要で今の日本の医療環境ではむりでしょう。わたしがみていた症例も散逸してしまった。しかしその経験がいまに生きるわけだが。

Minocycline treatment in acute stroke2007/10/06 13:21:30

Minocycline treatment in acute stroke
An open-label, evaluator-blinded study
Y. Lampl, MD, M. Boaz, PhD, R. Gilad, MD, M. Lorberboym, MD, R. Dabby, MD, A. Rapoport, MD, M. Anca-Hershkowitz, MD and M. Sadeh, MD
Neurology 69:1404-1410,2007

ミノマイシン200mg/dayを脳梗塞急性期に経口で5日間投与するとNIH stroke scaleとBarthel indexが改善するとのこと。double blindでないが、77例の検討です。この薬いろいろおもしろい効果があります。

he proposed mechanisms of minocycline include its anti-inflammatory effect, reduction of microglial activation,matrix metalloproteinase reduction, nitric oxide production, and inhibition of apoptotic cell death. A protective effect of minocycline has been demonstrated in spinal cord culture against N-methyl-d-aspartate excitotoxicity. Additionally, minocycline has a significant effect on the apoptotic cell death pathway, including prevention of activated caspase formation. In neonatal stroke, minocycline treatment was found to provide early, but transient protection independent of the mitogen-activated protein kinase p38 pathway.

ALSなど変性疾患にも関係しますが、ミノマイシンを長くのますわけにはいきません。脳梗塞では、軽い炎症のある例に使ってみると有効かもしれません。

Acute ischemic stroke2007/08/11 14:52:27

H. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P. Acute ischemic stroke (Clinical Practice) . NEJM 357:572-579,2007

62歳の男性が突然、左腕、左脚の脱力を呈し、発語が不明瞭になった。未治療の高血圧を除いて、病歴に特記すべきものはない。患者は現在喫煙しており、45箱/年の喫煙歴がある。発症から1時間15分後の救急部到着時、血圧は180/100 pulse 76で規則的であった。この患者を短時間でどのように評価し、治療すべきであろうか。

3時間以内のTPAの静脈内投与を勧めている。NEJMでもちゃんとlowはでています。本例は首に病変があるのでembolismかもしれません。局所動注も、microcatherterでつっつくのももちろん全然言及してません。

MGH case record Case 21,20072007/07/17 14:54:06

NEJM 357:164-173 July 12, 2007 Number 2

Case 21-2007 — A 58-Year-Old Woman with Headaches, Weakness, and Strokelike Episodes
David M. Greer, M.D., M.A., Enrico Cagliero, M.D., Eric L. Krakauer, M.D., Ph.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and E. Tessa Hedley-Whyte, M.D.

頭痛、筋力低下、脳卒中様症状を呈する58歳の女性

58歳の女性が、倦怠感および右半身の筋力低下が最近強くなり、頭痛と読字困難を伴うため入院した。過去3年間にも同様のエピソードが生じていたが、その頻度が増し、右半身の筋力低下の残存も認められた。女性には30年来の1型糖尿病歴があり、網膜症、胃不全麻痺を伴う神経障害、腎症、心血管疾患を合併していた。胃不全麻痺の症状は進行し、患者はさらなる治療を拒否して死亡した。剖検が行われた。
剖検は脳だけ。

病理診断は、脳生検までしているが、severe microangiopathy characteristic of diabetic vasculopathy, with multiple cerebral infarct. まあただのlacunar infarction。症状には、DMが大きく関与しているよう。MELASを疑っていろいろしらべているが、結局脳梗塞。鑑別には、進行性白質病変あり、まりりんも入っていた。病気はここまで調べないといけないということ。せめて全身解剖してほしい。

Stroke—prevention is better than cure2007/01/29 21:28:20

Stroke—prevention is better than cure( Editorial)
The Lancet, Volume 369, Number 9558, 27 January 2007, 247

地球上には650億人の人が住み、そのうち1%の人が毎年死んでゆく。おそらく驚くべきことに、1つのdisease―stroke―はこれらの10%を殺して、何百万もの人をdisabledにする。だから5900万人が2007年に脳卒中で死ぬだろう。International Stroke Conference(サンフランシスコ)にあわせて、LancetとLancel Neurologyが特集を組んだ。この5700万人の地球上の脳卒中で1年間に死ぬひとの87%はまともな脳卒中治療を受けられない。

There is little doubt that for stroke, prevention really is better than cure.

外科治療で予防される脳卒中は、このグローバルな見方からすれば、無視してもいいくらいのものでしょう。これはこの特集の前書きにすぎません。今週とどいたLancetは1つ前の号でした。

LancetのStroke特集号2007/01/27 07:55:21

The Lancet, Current Issue, Volume 369, Number 9558, 27 January 2007
はStroke特集号のようです。またprint版は届いていないですが、online版では見ることができます。詳細は次回。

Ancrod2006/12/08 07:33:50

Neurobiological Technologies社が開発しているマムシ毒由来の脱フイブリノゲン(defibrinogenating)薬・Viprinex(Ancrod)は、急性虚血性脳卒中後3時間以内に投与すると良好な結果が得られることが確認されています---- The Lancet 2006; 368:1871-1878 Intravenous ancrod for acute ischaemic stroke in the European Stroke Treatment with Ancrod Trial: a randomised controlled trial Michael G Hennerici MD, et al. 3時間を6時間以内にかえると、有効ではなかったというnegative study。 3時間以内有効のstudyは Sherman DG, Atkinson RP, Chippendale T, et al. Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke: the STAT study: a randomised controlled trial. Stroke Treatment with Ancrod Trial. JAMA 2000; 283: 2395-2403

Vascular cognitive impairment2006/10/13 17:11:00

Nature Clinical Practice Neurology (2006) 2, 538-547

Vascular cognitive impairment

Ola A Selnes* and Harry V Vinters

Cognitive impairment commonly accompanies clinical syndromes associated with vascular disease of the brain. Because of evolving definitional criteria, however, the frequency of cognitive impairment attributable to cerebrovascular disease is difficult to determine. Dementia occurs in up to one-third of elderly patients with stroke, a subset of whom have Alzheimer's disease (AD) rather than a pure vascular dementia syndrome. In fact, pure vascular dementia has been shown to be uncommon in most large autopsy series. A mixed etiology of AD and cerebrovascular disease is thought to become more common with increasing age, although no clinical criteria for the diagnosis of AD with cerebrovascular disease are currently available. Epidemiological studies have implicated subcortical small-vessel disease as a risk factor for cognitive impairment and dementia, but the cognitive expression and clinical significance of MRI white matter changes in individual patients is difficult to establish. The frequency of specific neuropathologic features of vascular cognitive impairment depends largely on study inclusion criteria. Cerebral meningocortical microangiopathies with distinctive clinicopathological profiles are associated with dementia in both sporadic cases and familial syndromes. In patients with AD, the contribution of amyloid-beta protein to the degree of cognitive impairment has not been clearly defined.

  1. フレアでだれにでもみられる白質の白い病変をsubcortical small-vessel ischemic diseaseとよぶ。 これには高血圧、糖尿病、遺伝因子と年齢が関与する。 そしてこの病変が将来の痴呆の危険因子となる。 Alzheimer病の脳血管病変は最近注目されている。 遺伝性のある疾患としてCADASIL cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathyがある。 NOTCH3 geneの異常である。
  2. 脳梗塞の病理分類 cystic infarction(1cm以上) lacunar infarction(1cm以下、肉眼的に確認) == Ia,Ib,II--an old microhemorrhage with abundant hemosiderin-laden macrophages microinfarct(肉眼でわからず)
  3. 海馬の硬化--現在ではvascular dementiaの老人に共通に認められる所見
  4. Amyloid angiopathy vascular dementiaおよびAlzheimerに関与

Small vessels, Big problem2006/09/28 07:40:53

Greenberg SM; Small vessels, big problems. NEJM, 354:1451-1453,2006

1) Gould DB, Phalan FC, Breedveld GJ, et al. Mutations in Col4a1 cause perinatal cerebral hemorrhage and porencephaly. Science 2005;308:1167-1171 Col4a1変異が周産期脳出血と脳空洞症を生じる。 2)Douglas B. Gould, Ph.D., F. Campbell Phalan, B.A., Saskia E. van Mil, M.Sc., John P. Sundberg, Ph.D., Katayoun Vahedi, M.D., Pascale Massin, M.D., Marie Germaine Bousser, M.D., Peter Heutink, Ph.D., Jeffrey H. Miner, Ph.D., Elisabeth Tournier-Lasserve, M.D., and Simon W.M. John, Ph.D.Role of COL4A1 in Small-Vessel Disease and Hemorrhagic Stroke. NEJM, Volume 354:1489-1496,April 6, 2006 ,Number 14 IV型collagenalpha 1は血管基底膜の主要componentで脳のsmall vessel diseaseの原因となる可能性について指摘。

脳動脈瘤2006/09/07 07:36:37

Cerebral Aneurysms Jonathan L. Brisman, M.D., Joon K. Song, M.D., and David W. Newell, M.D. Volume 355:928-939 August 31, 2006 Number 9

脳動脈瘤に関する最新の常識というべき記載です。批判するよりかみしめて読まないといけません。未破裂があったら、様子をみるか、手術するか、血管内にするか---重要なのは、 Intracranial aneurysms that are incidentally discovered need not be treated in certain patients. ということです。

すこし前にSAHのreviewもでていて(354:387,2006)、一応これを世界の常識と考えた方がよいでしょう。

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